Con il termine "stenosi lombare" (dal greco stenosis: restringimento) si intende una riduzione del diametro del canale vertebrale. Questo determina uno schiacciamento, con conseguente sofferenza, del midollo spinale stesso e delle radici nervose. Può essere limitata a uno o due livelli, ma più anche interessare tutto il rachide lombare. La stenosi del canale lombare interessa di solito soggetti di età compresa tra i 50 e 70 anni, con lieve prevalenza nel sesso femminile.

CENNI DI ANATOMIA VERTEBRALE

La vertebra lombare è formata da una porzione anteriore, detta corpo vertebrale, di forma cilindrica, e di un arco posteriore composto dai due peduncoli vertebrali e dalle due lamine, che si uniscono posteriormente a formare il processo spinoso, punto di repere cutaneo. Ai lati di ciascuna vertebra, nel punto di connessione di ogni peduncolo con la lamina, si trova una sporgenza, chiamata processo costiforme, nonché le due faccette articolari, superiore ed inferiore, che consentono il rapporto con le due vertebre adiacenti. Nel punto di congiunzione delle due lamine vi è un'altra sporgenza, denominata apofisi spinosa. Tutte queste strutture delimitano degli spazi, come i forami di coniugazione, attraverso cui fuoriescono le radici spinali, ed il canale vertebro-midollare all'interno del canale è alloggiato il midollo spinale. E' proprio a tale livello che si determina una riduzione del diametro tale da configurarsi un quadro di stenosi.

Il recesso laterale è, invece, quello spazio virtuale delimitato anteriormente dalla faccia posteriore del corpo vertebrale, lateralmente dal peduncolo vertebrale, posteriormente dall'apofisi articolare superiore, mentre medialmente è in comunicazione con il canale spinale. A livello lombare la larghezza del recesso laterale è di circa 3-4 mm o più, valori inferiori a 3 mm sono indicativi di una stenosi.

EZIOLOGIA
La stenosi lombare può essere congenita, ovvero presente dalla nascita, oppure, più frequentemente, acquisita.
La stenosi congenita è legata a rarissime malattie caratterizzate da anomalie di sviluppo delle ossa, delle articolazioni o dei legamenti della colonna vertebrale.
La stenosi acquisita è, invece, dovuta a fenomeni artrosici e di invecchiamento della colonna vertebrale caratterizzati da ispessimento dei legamenti gialli e/o del legamento longitudinale posteriore, protuberanze ossee (osteofitosiche) dei corpi vertebrali ed aumento delle dimensioni dei massicci articolari con restringimento dei recessi laterali.
La sofferenza degli elementi nervosi in presenza di un quadro di stenosi lombare può realizzarsi con diversi meccanismi. Una o più radici possono essere compresse per restringimento dei forami di coniugazione o per stenosi dei recessi laterali; una radice può essere deviata e/o stirata da un massiccio articolare ipertrofico.
I livelli più frequentemente coinvolti in questo tipo di patologia sono il tratto L4-L5 ed L3-L4. Anche il tratto L5-S1 può essere stenotico, ma con minor frequenza.

QUADRO CLINICO
I disturbi da stenosi del canale lombare acquisita compaiono normalmente tra i 50 ed i 60 anni, spontaneamente o in seguito ad un trauma.
In molti casi il dolore è l'unico sintomo presente. In altri casi sono presenti altri segni, legati alla compressione del midollo spinale e delle radici nervose.
Il dolore in sede lombare è il primo sintomo ed in genere quello più importante. E' meno intenso in posizione seduta ed aumenta in posizione eretta e durante la deambulazione. Può rimanere confinato alla regione lombare, ma più spesso tende ad irradiarsi ad uno o ad entrambi gli arti inferiori.
Caratteristica peculiare della stenosi lombare è la "claudicatio neurogena", ovvero il dolore lombare con irradiazione uni o bilaterale che aumenta progressivamente con la marcia, tanto da richiedere una immediata interruzione dell'attività fisica.
I pazienti affetti da stenosi del canale lombare posso, altresì, presentare alterazioni della sensibilità descritte come senso di intorpidimento, formicolio e riduzione della forza agli arti inferiori.

DIAGNOSI
Sebbene la modalità di presentazione della stenosi lombare sia piuttosto chiara ed evidente, il supporto neuroradiologico assume particolare importanza per la diagnosi di certezza. La TAC e la Risonanza Magnetica della colonna lombo-sacrale rappresentano le indagini più utili per l'approfondimento diagnostico.
La TAC del rachide lombo-sacrale garantisce uno studio dettagliato delle componenti ossee, consentendoci di documentare l'eventuale presenza di protuberanze ossee a partenza dai corpi vertebrali, un aumento nelle dimensioni dei massicci articolari, la riduzione di ampiezza dei recessi laterali o il restringimento dei forami di coniugazione.
La RMN del rachide lombo-sacrale consente soprattutto lo studio delle componenti molli, ovvero disco intervertebrale, legamenti gialli e longitudinale posteriore, midollo spinale e radici spinose e ci consente, altresì, di documentare la presenza di instabilità delle strutture ossee.

TRATTAMENTO


Nelle forme più lievi è preferibile tentare inizialmente un trattamento conservativo, con riduzione del peso corporeo, adeguata attività fisica (soprattutto nuoto) e saltuaria terapia farmacologica (anti-infiammatori e miorilassanti).

Il trattamento chirurgico per la stenosi lombare prevede un approccio posteriore con il paziente posto in posizione prona in anestesia generale. Si individua il livello da trattare e si centra su di esso l'incisione cutanea, mediana e lineare della lunghezza di qualche centimetro. Si procede dunque alla divaricazione dei muscoli vertebrali mantenendo il più possibile inalterati i rapporti anatomici dei fasci muscolari superficiali e profondi. A questo punto inizia la fase di "decompressione" del canale vertebro-midollare, quella fase in cui il chirurgo si occupa, mediante l'asportazione di alcuni segmenti ossei prestabiliti di restituire al sacco durale ed alle strutture in esso contenute lo spazio adeguato affinchè si ottenga una riduzione della compressione e vi sia una regressione della sintomatologia. Ultimata la decompressione si passa alla fase della "stabilizzazione" del rachide stesso, quella cioè in cui mediante l'ausilio di mezzi di sintesi come viti e barre in titanio si rinforza il rachide ormai indebolito e lo si rende nuovamente in grado di sopportare il peso corporeo nelle varie attività quotidiane del paziente. Una volta terminata tale procedura, previo controllo radiografico del posizionamento del sistema in sala operatoria, si procede alla sutura per strati ed al risveglio del paziente. Il paziente indosserà un busto lombare steccato per quaranta giorni sino a successiva visita neurochirurgica di controllo.